Esthétique faciale

Esthétique chirurgicale

Blépharoplastie et lipostructure, des techniques pour un regard rajeuni et une harmonie faciale.

Esthétique Médicale

Injections de botox et acide hyaluronique pour revitaliser votre visage et combattre le vieillissement.

Médecine esthétique péri oculaire

La médecine esthétique du visage vise à restaurer l’harmonie et le rajeunissement du visage sans chirurgie, en intervenant de manière préventive et curative sur les signes du vieillissement. Parmi les traitements les plus courants figurent les injections de toxine botulique, principalement utilisées pour lisser les rides d’expression. Les toxines botuliques de référence sont notamment Vistabel®, Azzalure® et Bocouture®. Elles agissent en relâchant temporairement les muscles responsables des rides du tiers supérieur du visage : rides du lion (glabelle), rides frontales et plis de la patte d’oie autour des yeux. Les injections sont réalisées à l’aiguille très fine, en quelques minutes, sans éviction sociale, avec un effet visible entre 3 et 10 jours pour une durée de 4 à 6 mois.

En complément, les acides hyaluroniques sont utilisés pour combler les pertes de volume, lisser les rides statiques, réhydrater la peau et redessiner les contours du visage. Selon leur viscosité, ils permettent de traiter les sillons nasogéniens, les plis d’amertume, les cernes creux, les pommettes ou encore les lèvres. Ces gels sont entièrement résorbables et leur effet dure de 9 à 18 mois selon la zone et le produit utilisé (Juvederm®, Teosyal®, Restylane®, Belotero®...). L'utilisation de toxine de manière concomittante peut augmenter la durée d'action des acides hyaluroniques.

La médecine esthétique évolue aussi vers une approche plus naturelle et régénérative. C’est dans cette perspective qu’interviennent les techniques de lipostructure, qui consistent à réinjecter la propre graisse du patient prélevée par micro-liposuccion douce, après purification. Le microfat est utilisé pour restaurer des volumes profonds, notamment au niveau des tempes, des pommettes ou du menton. Le nanofat, quant à lui, est une innovation plus récente, issue d’un traitement très fin de la graisse qui la rend injectable à l’aiguille. Riche en cellules souches et en facteurs de croissance, il permet d’améliorer la qualité de la peau, de lisser des ridules, de traiter les cernes pigmentés et de régénérer les tissus. Le Dr Arnaud Martel est désormais équipé pour proposer ces techniques de pointe.

Grâce à cette combinaison d’actes précis, personnalisés et peu invasifs, il est aujourd’hui possible d’obtenir des résultats naturels, harmonieux et durables, tout en respectant les expressions du visage. L'analyse pré opératoire permettra de déterminer les besoins de chaque patient. Par exemple, le traitement d'une poche malaire (stase lymphatique) sera radicalement différent d'une poche graisseuse. Certaines entités sont complexes que d'autres à traiter (poche malaire, cerne pigmenté). Une association de traitement (médical et chirurgical) peut être nécessaire.

Tableau résumant les principaux traitements médico-chirurgicaux en fonction des données de l'examen pré opératoire

Blépharoplastie supérieure et inférieure

La chirurgie esthétique des paupières, ou blépharoplastie, vise à rajeunir le regard en corrigeant les excès cutanés et les poches graisseuses. En tant qu'oculoplasticien, le Dr Arnaud MARTEL réalise une approche individualisée pour chaque patient.

Contrairement à une idée recue, la blépharoplastie supérieure ne consiste pas à simplement retirer un excédent de peau !!! Tous les paramètres suivants doivent être pris en considération et traités dans le même temps opératoire si nécessaire : ptosis associé, volume graisseux, position du sourcil, position du pli palpébral, prolapsus éventuel de la glande lacrymale, laxité palpébrale (floppy eyelid syndrome), force du muscle orbiculaire permettant la fermeture des yeux et état de la surface oculaire (kératite, syndrome sec oculaire).

Il faut distinguer les blépharoplasties supérieures soustractives et additives. Dans tous les cas, l'incision est dissimulée dans la pli palpébral supérieur ce qui la rend généralement invisible.

La blépharoplastie supérieure SOUSTRACTIVE est la plus fréquente. Elle consiste à retirer l'excédent de peau au niveau de la paupière supérieure et permet de visualiser à nouveau le pli palpébral supérieur. D'autres gestes peuvent être réalisés par la même incision : reformation ou symétrisation du pli palpébral supérieur éventuellement associé à une chirurgie de ptosis par voie antérieure ou postérieure, exérèse graisseuse, chirurgie du sourcil (pexie du sourcil par Charpypexie), canthopexie par voie de pli ou encore pexie de la glande lacrymale.

La blépharoplastie supérieure ADDITIVE s'adresse principalement aux patients présentant une paupière supérieure creusée. Elle consiste à retirer un éventuel excédent de peau, à réaliser une symétrisation du pli palpébral si besoin, et d'ajouter de la graisse au niveau de la paupière. En général, une redistribution graisseuse est réalisée (la graisse médiale est disséquée puis positionnée au niveau du rebord orbitaire supérieur pour "remplir" la paupière supérieure. Une redistribution de l'organe en rouleau (graisse pré aponévrotique) est souvent réalisée dans le même temps. Parfois, une lipostructure (ajout de graisse du genou dans la paupière) peut être réalisée.

La blépharoplastie supérieure est réalisée sous anesthésie locale potentialisée avec sédation, en ambulatoire. En fonction de la gêne fonctionnelle (altération du champ visuel), elle peut être partiellement prise en charge par la sécurité sociale.

La blépharoplastie inférieure consiste à traiter les poches graisseuses sous les yeux et plus rarement un excès cutané. La blépharoplastie inférieure est généralement réalisée par voie transconjonctivale via une incision réalisée à l’intérieur de la paupière inférieure sans cicatrice visible. En cas d'excédent cutané, une voie d'abord transcutanée sous ciliaire est alors préférée avec une dissection en avant du muscle orbiculaire (pinch technique) ou en arrière du muscle orbiculaire en cas d'excédent cutané plus important ou de réalisation d'un lift malaire.

Il existe 3 types de blépharoplastie inférieure : (i) la blépharoplastie soustractive (ablation des poches graisseuses); (ii) la blépharoplastie de transposition (on transpose l'excès de graisse palpébral au niveau du sillon palpébro jugal pour traiter la vallée des larmes); (iii) la blepharoplastie additive (on apporte de la graisse notamment au niveau du sillon palpébro jugal par transfert de micro fat-lipostrucutre). Seul un examen pré opératoire rigoureux permettra de porter la bonne indication opératoire. En cas de cerne, une blépharoplastie avec redistribution graisseuse permettra de donner de meilleurs résultats à court, moyen et long terme. La blépharoplastie soustractive (ablation graisseuse pure) est simple techniquement mais est de plus en plus abandonnée en raison d'une squelettisation péri oculaire (paupières creusées) survenant plusieurs années après. La blépharoplastie inférieure avec redistribution graisseuse est techniquement plus complexe mais permet des résultats généralement plus durables, plus naturels et permet de traiter efficacement le cerne palpébro-jugal. Le principal risque de la blépharoplastie inférieure est la rétraction palpébrale inférieure ("oeil rond post blépharoplastie"). Elle survient en cas d'exérèse cutanée excessive ou d'hyperlaxité palpébrale préopératoire non traitée pendant l'intervention. En cas d'hyperlaxité palpébrale, une canthoplastie ou cantopexie est réalisée pour éviter la rétraction palpébrale. Il s'agit d'un geste couramment réalisé par les chirurgiens oculoplasticiens. La canthopexie est réalisée par une minime incision dans le canthus externe ou mieux, à travers l'incision dans le pli palpébral supérieur en cas de blépharoplastie des 4 paupières.

L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, en ambulatoire. Le résultat définitif d'une blépharoplastie inférieure avec redistribution graisseuse s'apprécie entre 3 et 4 mois post opératoire. L'oedème est généralement résolutif en une semaine. La blépharoplastie inférieure n'est géneralement pas prise en charge par la sécurité sociale sauf cas particuliers (maladie de Basedow, chirurgie reconstructive).

Parfois, une blépharoplastie des 4 paupières peut être nécessaire. Opérer les 4 paupières en même temps provoque plus d’œdème précoce mais permet plusieurs avantages : un seul temps opératoire, réalisation de la canthopexie de stabilisation de la paupière inférieure par l'incision réalisée en paupière supérieure, auto greffe graisseuse de paupière supérieure vers la paupière inférieure ou inversement. L'intervention est alors réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire. Une prise en charge fonctionnelle des paupières supérieures et esthétique des paupières inférieures est possible.

La lipostructure (lipofilling) péri-oculaire par microfat consiste à réinjecter de fines particules de graisse prélevées sur le patient pour restaurer les volumes perdus au niveau du cerne ou de la vallée des larmes ou en paupière supérieure lorsque la redistribution graisseuse n'est pas possible opu suffisante. Le nanofat, une forme encore plus fluide de graisse, est utilisé en surface pour améliorer la texture de la peau, atténuer les ridules et redonner un éclat plus jeune au regard. La graisse est généralement prélevée au niveau de la face interne des genoux (bonne qualité graisseuse) sans cicatrice visible sous anesthésie locale ou générale.Ces techniques combinées permettent d’obtenir un résultat à la fois naturel, durable et adapté aux spécificités de chaque visage.

Blépharoplastie supérieure. Résultat avant / après

Blépharoplastie supérieure. Résultat avant / après

Principes de la blepharoplastie supérieure avec possibles gestes associés

Principes de la blépharoplastie inférieure (soustraction graisseuse, transposition graisseuse, addition par lipostructure microfat)

Pourquoi la médecine et chirurgie esthétique péri oculaire par un oculoplasticien ?

Le chirurgien oculoplasticien est avant tout ophtalmologiste et apportera tout naturellement une attention particulière à vos yeux. Seul un oculoplasticien pourra diagnostiquer une sécheresse oculaire ou une kératite éventuelle en post opératoire limitant ainsi le risque de complications cornéennes. L'oculoplasticien, en raison de ses compétences dans la prise en charge de la statique palpébrale, pourra être amené à prendre en charge la position du sourcil, un ptosis de la paupière supérieure et un prolapsus de la glande lacrymale associé. Une attention toute particulière sera apportée à la fermeture des yeux. La lagophtalmie (absence de fermeture des yeux) est PROSCRITE et votre oculoplasticien s'efforcera de vous apporter la solution la plus naturelle possible sans retirer trop de peau par exemple.

Enfin, la principale complication de l'injection d'un filler (acide hyaluronique ou autre) et de microfat est la cécité post injection. L'oculoplasticien, de part sa formation d'ophtalmologiste, est le plus à même de gérer cette complication rarissime mais potentiellement dévastatrice.

Gestion des complications

Les injections d’acide hyaluronique au niveau du visage sont des actes médicaux courants en médecine esthétique. Bien que généralement sûres et bien tolérées, elles peuvent entraîner certains effets secondaires. Les réactions les plus fréquentes sont bénignes et transitoires : rougeurs, gonflements, légères douleurs ou ecchymoses au point d’injection. Parfois, de petites irrégularités ou des nodules peuvent apparaître sous la peau, notamment si le produit est mal réparti ou mal intégré. Ces nodules peuvent parfois correspondre à des nodules inflammatoires nécessitant un traitement antibiotique et des injections de cortisone.

La complication la plus grave, bien que très rare, est la mauvaise injection dans un vaisseau sanguin, qui peut entraîner une interruption de la circulation. La souffrance de la peau peut conduire à une nécrose si non traitée à temps. De manière exceptionnelle, de l'acide hyaluronique ou de la graisse injectée peuvent migrer de manière rétrograde dans des artères péri-oculaires et conduire à des tableaux de cécité. La cécité post filler est une urgence médicale. Le CHU de Nice est le premier centre Français à avoir mis au point un protocole de prise en charge de cette urgence vasculaire heureusement rarissime. Notre protocole a été publié dans le Journal Français d'Ophtalmologie, présenté à de multiples congrès et homologué par la société française d'oculoplastie (SOPREF). Le service d'ophtalmologie du CHU de Nice dispose d'un kit d'urgence prêt à l'emploi afin de réaliser une injection péri-bulbaire de l'hyaluronidase si besoin et travaille de concert avec le service d'oxygène hyperbare avec lequel de nombreuse collaborations fructueuses ont été réalisées par le passé.

Physiopathologie simplifiée de la cécité post filler

Protocole de prise en charge en urgence puis les jours suivants

Dr Arnaud MARTEL

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Mme PARMARO Cécilia

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