Chirurgie des Voies Lacrymales

Focus sur les voies lacrymales

Les voies lacrymales constituent un système complexe qui joue un rôle fondamental dans la santé oculaire. Les larmes sont sécrétées par la glande lacrymale située au niveau de la région supéro-externe de l'œil. Les larmes vont ensuite hydrater l'œil et participer au film lacrymal. Afin d'éviter tout larmoiement, les larmes sont ensuite évacuées grâce au tonus du muscle orbiculaire, dans les voies lacrymales excrétrices en direction du nez. Les voies lacrymales excrétrices comprennent les 2 points lacrymaux, le canalicule supérieur et inférieur, le sac lacrymal, et enfin le canal lacrymonasal qui va s'ouvrir dans le nez en dessous du cornet inférieur.

Plusieurs pathologies peuvent se rencontrer au niveau des voies lacrymales excrétrices dont le principal symptôme sera le larmoiement (epiphora). Un larmoiement chronique est un symptôme particulièrement gênant pour entraver la qualité de vie au quotidien.

Chez l'enfant, le larmoiement est extrêmement fréquent durant les premiers mois de vie due à une imperforation de la valve de Hasner situé à l'extrémité distale du canal lacrymonasal, au niveau du cornet inférieur. Dans plus de 90 %, cette valve va se déboucher toute seule durant les premiers mois de vie et ne nécessitera pas d'intervention. Parfois, un sondage peut être réalisée en consultation entre 6 et 9 mois de vie ou au bloc opératoire à partir de un an.

La pathologie lacrymale est beaucoup plus variée et complexe chez l'adulte. Les points lacrymaux peuvent se sténoser (resserrer) et nécessiteront une dilatation par la mise en place d'un clou trou ou par la réalisation d'incision sous anesthésie locale. Les canalicules peuvent être le siège d'une infection (canaliculite) nécessitant une analyse bactériologique et une incision pour évacuation. Les canalicules peuvent également être le siège d'une sténose nécessitant la mise en place d'une sonde d'intubation lacrymale à base de SILICONE. La pathologie la plus fréquente constitue la sténose du canal lacrymonasal. Cette sténose peut être incomplète et nécessiter une dilatation pneumatique associée à la mise en place d'une intubation bi-canaliculo-nasale. En cas de sténose complète, une dérivation des voies lacrymales en direction du nez est alors nécessaire. Cette intervention est appelée dacryocystorhinostomie (DCR). La DCR consiste à anastomoser le sac lacrymal directement au niveau de la muqueuse nasale en regard du cornet moyen. La chirurgie de DCR peut être réalisée par voie 100 % endonasale permettant d'éviter toute cicatrice cutanée. Une voie d'abord externe cutanée peut cependant être nécessaire dans certains cas. La pathologie tumorale de la glande lacrymale et des voies lacrymales excrétrices est beaucoup plus rare et nécessite une prise en charge rapide dans un centre tertiaire de référence dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire (CHU de Nice, centre Antoine Lacassagne)

L'examen d'un larmoiement n'est pas aisé et doit systématiquement être réalisé par un ophtalmologiste. En effet, la première cause de larmoiement est...l'oeil sec !

Le Dr Arnaud MARTEL propose une évaluation complète des voies lacrymales, de l’œil jusqu'aux fosses nasales. Il réalise des examens endoscopiques des fosses nasales en consultation et réalise couramment les chirurgies par voie endoscopique endonasale sans réaliser la moindre cicatrice cutanée. Le Dr Arnaud MARTEL propose une prise en charge personnalisée pour chaque patient résumé par un algorithme présenté plusieurs fois en congrès. Dans certains cas, une collaboration avec un collègue ORL est indiquée pour la prise en charge de pathologies endonasales associées (déviation majeure de la cloison nasale, concha bullosa...). Le Dr Arnaud MARTEL collabore avec les ORL de l'Institut Universitaire de la Face et du Cou (IUFC).

L'examen endoscopique des fosses nasales est un examen indispensable réalisé en consultation. Il permet une évaluation beaucoup plus physiologique de l'excrétion lacrymale comparativement aux manœuvres instrumentales (lavage des voies lacrymales).

L'examen endoscopique permet de mieux appréhender l'anatomie endonasale et les origines nasales des larmoiements. A gauche, on retrouve une déviation de la cloison nasale. A droite, l'accès à la bosse lacrymale et au cornet moyen est aisé.

Anatomie simplifiée des voies lacrymales excrétrices

Anatomie endonasale simplifiée des voies lacrymales au cours d'une chirurgie de DCR endonasale droite

A gauche, on ne retrouve aucun passage du colorant jaune (fluoresceine). Le test de Jones est négatif. Il existe une sténose du canal lacrymo-nasal. En comparaison, à droite, on retrouve un passage spontané du colorant témoignant d'un canal lacrymo-nasal perméable (ouvert).

Une sténose du canal lacrymo-nasal conduit à une dilatation du sac lacrymale se traduisant souvent par un larmoiement permanent avec sécrétions. Parfois, une infection aigue (dacryocystite aigue) peut survenir comme sur l'imagerie (flèche jaune). Le traitement est l'administration d'antibiotiques. En cas d'echec, une DCR endonasale (au mieux) ou un drainage de l'abcès par voie cutanée sont indiquées.

Faut il opérer tous les larmoiements ? Une sténose du canal lacrymo-nasal est-elle synonyme de DCR ?

Non ! La première cause de larmoiement et le syndrome sec oculaire ne nécessitant aucune prise en charge chirurgicale. Chaque larmoiement est différent et l'objectif de l'examen clinique est en déterminer son étiologie. Même en cas de sténose du canal lacrymonasal, la chirurgie de DCR n'est pas systématique. En effet, certains patients présentent une sténose du canal lacrymonasal et un syndrome sec associé. Dans ces cas, réaliser une chirurgie de DCR peut majorer la sécheresse oculaire. D'autres interventions chirurgicales telles que la dacryocystorhinostomie peuvent alors être indiquées et rendre beaucoup plus service au patient. De même, l'utilisation d'un système de ventilation par pression positive nocturne pour le traitement de l'apnée du sommeil doit faire discuter l'indication d'une chirurgie de DCR.

Ancien algorithme décisionnel en cas de sténose du canal lacrymo-nasal

Algorithme décisionnel personnalisé actuellement utilisé (données personnelles)

Focus sur la DCR

Dacryocystorhinostomie

La dacryocystorhinostomie (DCR) et l'intervention la plus fréquemment pratiquée dans la pathologie lacrymale. Son indication est la sténose du canal lacrymonasal symptomatique. Son principe est d'anastomoser le sac lacrymal directement au niveau de la muqueuse nasale en regard du cornet moyen. Cette intervention peut être réalisée par voie 100 % endoscopique endonasale ou par voie cutanée en réalisant une incision dans le canthus externe. Ces deux voie d'abord chirurgicale donnent des résultats similaires. Le taux de succès est de 90 % dans les deux cas. Les principales complications de la DCR sont l'échec dans 10 % des cas, l'épistaxis (saignements du nez) rarement important, et les complications propres liées à la mise en place de la sonde d'intubation bi-canaliculo-nasale (extériorisation). Ces complications sont généralement rares et facilement traitable.

Le Dr Arnaud MARTEL privilégie en première intention la voie endoscopique endonasale car elle permet d'éviter une cicatrice cutanée parfois inesthétique, elle permet de traiter beaucoup plus rapidement un abcès du sac lacrymal (dacryocystite aiguë), elle permet de mieux appréhender et prendre en charge d'une pathologie endonasale associée (déviation de la cloison nasale, malposition du cornet moyen), elle permet de mieux positionner l'ostéotomie réalisée et de mieux positionner la sonde d'intubation lacrymale, elle est moins hémorragique et permet une prise en charge ambulatoire dans la majorité des cas. Enfin, en cas d'échec d'une chirurgie précédente, la voie endoscopique endonasale permet une reprise chirurgicale beaucoup plus simple et physiologique.

Sténose du canal lacrymo-nasal (croix rouge)

Etapes d'une DCR endonasale

Principe chirurgical d'une DCR

La DCR endonasale est réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire. L'intervention dure entre 30 et 60 minutes en fonction de l'anatomie de chaque patient. Les différentes étapes de l'intervention sont présentés ci-dessous. À la fin de l'intervention, une simple compresse sera placée au niveau des narines. Il n'y a aucun œdème, ni aucune douleur. Dans les 2 à 3 jours suivant l'intervention, un saignement de la narine opérée peut survenir. Le patient peut ensuite réaliser toutes ses activités quotidiennes sans restriction particulière. Il sera demandé au patient de ne pas se moucher au niveau de la narine opéré afin d'éviter l'extrusion de la sonde d'intubation bi-canaliculo-nasale. Il sera demandé au patient d'éviter de boire trop de boissons chaudes (thé, café) les 2 premiers jours après l'intervention afin d'éviter le saignement de la muqueuse nasale. Le patient sera revu en consultation à une semaine post-opératoire afin de réaliser un examen endoscopique des fosses nasales et de retirer d'éventuelles croûtes. L'examen endoscopique post-opératoire est fondamental car il permet de vérifier la cicatrisation du site d'intervention (ostium de la DCR) et de retirer des croûtes pouvant entraver cette dernière. La sonde d'intubation bi-canaliculo-nasale est généralement retirée 6 à 8 semaines après l'intervention une fois la cicatrisation endonasale obtenue. Parfois, la sonde peut être laissée plus longtemps (6 mois) notamment en cas de sténose canaliculaire constatée durant l'intervention.

La DCR réalisée par voie externe est une technique efficace qui concerne quelques indications. Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire ou au cours d'une courte hospitalisation. Le taux de succès et les complications sont identiques à la DCR endonasale. Le risque de désunion cicatricielle et de cicatrices inesthétiques est plus important en revanche. La DCR par voie externe est à privilégier en cas de doute diagnostique (tumeur du sac lacrymal).

Etapes d'une DCR externe transcutanée