Chirurgie des Paupières

Découvrez les principales pathologies palpébrales prises en charge : malpositions, esthétique, tumeurs, paralysie faciale périphérique

Les malpositions palpébrales

Les malpositions palpébrales comprennent le ptosis, l'ectropion, l'entropion, les rétractions palpébrales et les pathologies des cils. Dans tous les cas, le traitement est personnalisé et dépend de l'examen clinique préopératoire

Le ptosis correspond à une chute de la paupière supérieure. Son traitement dépend de sa cause, de la force du muscle releveur de la paupière supérieure et du test à la NÉOSYNÉPHRINE préopératoire. D'autres éléments devront être évalués comme la force du muscle orbiculaire, le Charles Bell, et l'état de la surface oculaire (kératite). Une résection conjonctivo-mullerienne par voie postérieure sans cicatrice, une réinsertion du muscle releveur, un raccourcissement du muscle releveur ou une suspension frontale par lambeau de muscle frontal peuvent être réalisés.

L'ectropion correspond à un retournement de la paupière inférieure vers l'extérieur. Le traitement consiste à réinsérer les rétracteurs, remettre en tension horizontalement la paupière par une canthopexie externe ou une résection pentagonale et, dans certains cas, une greffe de peau totale.

L'entropion correspond à un retournement de la paupière inférieure vers l'intérieur, occasionnant un frottement contre le globe oculaire responsable d'une kératite. Le traitement consiste en une remise en tension verticale par réinsertion des muscles rétracteurs, une remise en tension horizontale par une canthopexie externe ou une résection pentagonale et une exérèse du muscle orbiculaire pré tarsal. En attendant l'intervention, une injection de toxine BOTULIQUE au niveau du muscle orbiculaire pré septale sera réalisée afin de soulager le patient.

Le bon positionnement des paupières relève d'un subtil équilibre entre des forces élévatrices et des forces abaisseuses.

Dans certains cas, la paupière supérieure peut se rétracter vers le haut notamment dans le cadre de la maladie de Basedow (orbitopathie dysthyroïdienne). Le traitement consiste à réaliser des injections de toxine BOTULIQUE ou de CORTISONE à la phase aiguë puis de redescendre la paupière soit par voie postérieure en réalisant une Mullerectomie, soit en reculant de manière sélective le muscle releveur de la paupière supérieure. La technique dépend du degré de rétraction palpébrale supérieure. Il s'agit d'une intervention dont le dosage est complexe nécessitant une importante expérience chirurgicale dans le cadre d'une prise en charge pluridisciplinaire.

Dans certains cas, c'est la paupière inférieure qui se rétracter vers le bas. Les principales causes son l'orbitopathie dysthyroïdienne, les traumatismes, la paralysie faciale périphérique. Le traitement dépendra de la cause sous-jacente. Généralement, la mise en place d'un spacer (greffe dans la profondeur de la paupière) sera nécessaire, associée à une remise en tension horizontale par canthopexie externe. Le Dr Arnaud MARTEL développé pansement une technique unique consistant à réaliser un cross-linking d'une greffe de derme afin de renforcer sa structure collagénique afin d'obtenir de meilleurs résultats au long cours.

La remise en tension des rétracteurs est une étape fondamentale dans la prise en charge d'une malposition de la paupière inférieure. En fonction de la malposition, les muscle rétracteurs pourront être abordées par voie transconjonctivale sans cicatrice ou par voie cutanée. Le principe consiste à disséquer les muscles des rétracteurs et les réinsérer au niveau du bord inférieur du tarse. La réinsertion des muscles rétracteurs permettra d'obtenir des résultats stables au long cours, en limitant au maximum le risque de récidive.

La canthopexie externe est une technique chirurgicale de base en oculoplastie. Elle consiste à retendre la paupière inférieure au niveau de la face interne du rebord orbitaire externe. La canthopexie externe permet une stabilisation de la paupière inférieure et permet d'éviter la survenue d'un ectropion ou d'une rétraction de la paupière inférieure notamment en cas de reconstruction chirurgicale carcinologique.

Photographies Avant / Après chirurgie de ptosis dans le cadre de plusieurs types de ptosis (lié à l'âge, myopathique, post traumatique...). La technique chirurgicale dépend de la cause du ptosis. L'intervention est donc personnalisée.

Tumeurs palpébrales et reconstruction

Les tumeurs des paupières sont une pathologie fréquente. Certaines tumeurs sont bénignes et pourront être retirés par laser ou chirurgie. Dans d'autres cas, il s’agira de cancers de la peau. Les carcinomes basocellulaires représentent les tumeurs les plus fréquentes en pratique. Elles ne donnent pas de métastases à distance mais exercent une agressivité locale. Les autres tumeurs rencontrées ont un potentiel métastatique et sont des urgences. Ce sont le carcinome épidermoïde, le mélanome, le carcinome sébacé et le carcinome de Merkel.

La chirurgie constitue le traitement de références des cancers cutanés des paupières. La tumeur visualisée représente généralement la portion immergé de l'iceberg. Afin de retirer totalement la tumeur, des marges de sécurité doivent être réalisées ainsi qu'un contrôle extemporané des berges. Ces marges de sécurité seront plus ou moins importantes en fonction de la tumeur et de sa localisation conformément aux recommandations de bonne pratique. Un examen extemporané est systématiquement réalisé au CHU de Nice conformément aux recommandations actuelles. Dans la quasi-totalité des cas, la reconstruction est effectuée dans le même temps opératoire.

Tout les patients opérés au CHU de Nice seront présenté à notre RCP d'onco ophtalmologie à laquelle participeront les onco dermatologue, des anatomopathologistes spécialisés, des radiothérapeutes afin de garantir à nos patients la meilleure prise en charge possible dans le respect des bonnes pratiques. Le Dr Arnaud MARTEL travaille notamment avec les collègues onco-dermatologues de l'Hôpital de L'Archet au CHU de Nice notamment dans le repérage préopératoire de certaines tumeurs infiltrantes (carcinome basocellulaire sclérodermiforme) ou les mélanome de Dubreuilh grâce à la microscopie confocale et à l'OCT. Dans certains cas, certaines tumeurs nécessitent une prise en charge en double équipe avec nécessité de la technique du ganglion sentinelle en coopération avec les chirurgiens cervicofaciaux du Centre Antoine Lacassagne.

Carcinome basocellulaire infiltrant

Carcinome épidermoide

Reconstruction par large lambeau rotationnel jugal avec canthopexie externe de stabilisation

Reconstruction complexe nécessitant des greffes de tarse, un lambeau de spetum nasal et un lambeau frontal pédiculé sur l'artère supra-trochéaire (flèches bleues)

La tumeur est délimitée en pointillés. Ici, des marges de sécurité de 5 mm (+ extempo) sont déssinées (trait plein). La perte de substance est souvent plus importante qu'attendu.

Patient ayant bénéficié d'un repérage précis par microscopie confocale à l'aide d'un calque en pré opératoire par les collègues onco-dermatologues de l'Hopital de L'Archet (CHU de Nice)

Reconstruction complexe des 2 paupières et des 2 canthus. Un lambeau d'aponévrose temporale superificelle est notamment utilisé avec une greffe de muqueuse buccale et des greffes de peau totale.

La reconstruction des tumeurs des paupières peut nécessiter l'utilisation de plusieurs greffes et lambeaux. Un lambeau correspond à un tissu vascularisé alors qu'une greffe n'est pas vascularisée. Pour reconstruire une paupière, il convient d'utiliser un lambeau avec une greffe ou 2 lambeaux ensemble. La partie postérieure des paupières peut être reconstruite par un lambeau tarso conjonctival ou par plusieurs greffes (tarse, derme, conque, fibromuqueuse buccale…). La partie antérieure musculo-cutanée peut être reconstruite par une greffe de peau totale ou par des lambeaux périoculaires (lambeau de Tenzel, lambeau de Mustarde, lambeau facial, lambeau nasogénien, lambeau fronto-glabellaire, lambeau supra-sourcillier).

Paralysie faciale périphérique

La paralysie faciale périphérique fait suite à une section périphérique du nerf facial d'origine chirurgicale, post-traumatique, infectieuse et parfois idiopathique (sans cause retrouvée). Sur le plan ophtalmologique, le patient va présenter une chute du sourcil, une pseudo rétraction de la paupière supérieure, une rétraction voire un ectropion paralytique de la paupière inférieure résultant en une exposition cornéenne responsable d'une kératite. Un larmoiement est quasi systématique en rapport avec la rétraction de la paupière inférieure, l'irritation cornéenne et la désinsertion de la pompe lacrymale par la paralysie du muscle orbiculaire.

À la phase aiguë, des larmes artificielles et de la pommade doivent être prescrits au niveau de l'œil ainsi que l'utilisation de strips pour retendre la paupière. Dans les cas les plus sévères (absence de Charles Bell, hypoesthésie cornéenne), une tarsorraphie latérale doit être réalisée en urgence.

À distance, une prise en charge pluridisciplinaire est indispensable Dans certains cas, le patient peut bénéficier de traitements par les collègues cervicofaciaux avec notamment des anastomoses nerveuses ou des transpositions musculaires. Ces chirurgies sont efficaces notamment sur le tiers inférieur du visage mais sont rarement efficaces au niveau de la région périoculaire. Le rôle du chirurgien oculoplastien est de corriger les malpositions palpébrales statiques au niveau de la région périoculaire. Il conviendra de remonter le sourcil, redescendre légèrement la paupière supérieure, ascensionner la paupière inférieure et la renforcer afin de d'améliorer le confort oculaire mais également l'esthétique. Au CHU de Nice, le Dr Arnaud MARTEL travaille en étroite collaboration avec les ORL et les chirurgiens cervicofaciaux de l'institut universitaire de la face et du cou et du centre Antoine Lacassagne. La plupart des interventions chirurgicales sont réalisées en ambulatoire à l'Hôpital Pasteur 2. La durée moyenne d'une intervention est d'environ 1h30 pour corriger toutes les malpositions palpébrales. Depuis quelques années, le Dr Arnaud MARTEL utilise pendant l'intervention un traitement par cross-linking pour renforcer les greffes utilisées dans le but d'obtenir des résultats plus stables au long cours.

Dans tous les cas, le patient doit être averti que le résultat ne pourra jamais être parfait. En effet, il persistera un certain degré de malocclusion palpébrale ainsi qu'un larmoiement résiduel en rapport avec la perte de la force du muscle orbiculaire secondaire à la paralysie faciale. Dans la plupart des cas, le confort du patient, le larmoiement et l'esthétique sont largement améliorés et permettront de réduire l'utilisation des larmes artificielles et des pommade oculaires.