Chirurgie des cavités

Chirurgies d'amputation oculaire : eviscération, énucléation, exentération

Les chirurgies d’amputation oculaire regroupent trois types d’interventions : l’éviscération, l’énucléation et l’exentération. Ces procédures, bien que radicales, sont parfois nécessaires pour préserver la santé du patient, soulager une douleur chronique ou améliorer l’aspect esthétique d’un œil gravement atteint.

L’éviscération est une chirurgie qui consiste à retirer le contenu de l’œil tout en conservant son enveloppe externe, appelée sclère. Cette intervention est principalement indiquée lorsque l’œil a perdu toute fonction visuelle, qu’il est douloureux ou déformé, par exemple à la suite d’un traumatisme, d’un glaucome évolué ou d’un décollement de rétine ancien. Elle peut également être envisagée en cas d’infection intraoculaire sévère (endophtalmie), bien que l’énucléation soit parfois préférée dans ce contexte. Sur le plan technique, le chirurgien commence par ouvrir l’œil pour retirer les tissus internes, tout en préservant la coque extérieure.Il insère ensuite un implant à l’intérieur de la sclère afin de maintenir un volume similaire à celui de l’œil d’origine. Différentes techniques permettent de modeler la sclère restante pour bien contenir l’implant. L’objectif est d’obtenir une cavité stable et bien centrée, permettant la pose future d’une prothèse oculaire. Après l’intervention, le patient porte un conformateur, petit dispositif en plastique qui maintient la forme de la cavité. Une tarsorraphie temporaire (suture partielle des paupières) est souvent réalisée pour protéger la zone opérée pendant les premières semaines. Les soins post-opératoires incluent un nettoyage régulier, des antibiotiques locaux et une surveillance rapprochée. À environ un mois, si la cicatrisation est bonne, une prothèse oculaire peut être réalisée sur mesure par un oculariste.

L’énucléation est une opération plus complète, qui consiste à retirer l’œil entier, y compris la sclère. Elle est indiquée dans les cas les plus graves, notamment en présence de tumeurs intraoculaires ou d’infections très agressives. Contrairement à l’éviscération, cette chirurgie permet d’obtenir un examen anatomopathologique précis du globe, ce qui est essentiel dans le cadre des cancers oculaires. Lors de cette procédure, le chirurgien détache les muscles qui mobilisent l’œil, sectionne le nerf optique, puis retire l’œil en un seul bloc. Un implant orbitaire est ensuite placé pour restaurer le volume perdu. Il peut s’agir d’un matériau synthétique poreux ou d’une greffe de tissu du patient, comme une greffe dermo-graisseuse, souvent prélevée au niveau de la fesse. Les muscles sont réinsérés sur l’implant pour assurer une certaine mobilité à la future prothèse. Le service d'ophtalmologie est centre de référence national avec l'institut Curie dans la prise en charge des cancers oculaires et périoculaires. Le DOUN (Département d'Onco-Ophtalmologie Niçois) regroupe l'ensemble des spécialistes concernés dans la prise en charge des cancers oculaires et périoculaires à Nice. Le DOUN et la RCP d'onco-ophtalmologie associée regroupe les spécialités suivantes : onco-ophtalmologues, oculoplasticiens, anatomopathologistes, radiothérapeutes, oncologues médicaux, chercheurs du Centre Méditérannéen de Médecine Moléculaire (C3M), onco-dermatologues, neuro-radiologues. De plus amples détails sur la prise en charge des cancers oculaires et péri oculaires sont disponibles sur le site internet du DOUN : https://www.cancerdesyeux.fr/doon-onco-ophtalmologie-nice/

Environ un mois après la chirurgie, le patient pourra rencontrer un oculariste (prothésiste oculaire) afin de débuter la réhabilitation esthétique par prothèse oculaire. La confection d'une prothèse oculaire est réalisée en consultation. La prothèse sera réalisée sur mesure (couleur de l'iris, forme de la prothèse ) et permet un résultat esthétique satisfaisant. Le Dr Arnaud Martel vous remettra une liste des prothésistes oculaires. Initialement, une prothèse oculaire provisoire est réalisée, suivie d'une prothèse oculaire définitive 4 à 6 mois plus tard. L'entretien d'une prothèse oculaire est très simple : il suffit de rincer au sérum physiologique la prothèse deux fois par jour. La prothèse n'a pas à être manipulée ou retirée. Le patient devra revoir son oculariste tous les 6 à 12 mois pour un polissage de la prothèse. Cette dernière est renouvelée tous les 6 à 8 ans en général.

Les chirurgies d'éviscération et d'énucléation donnent d'excellents résultats. Quelques complications peuvent parfois se rencontrer.

• Syndrome de l'énuclée : il peut survenir un manque de volume orbitaire et une réorganisation de la graisse intra orbitaire malgré la mise en place d'un implant orbitaire et de la prothèse oculaire. Cela se traduit par une énophtalmie (oeil rentré), un creux au niveau de la paupière supérieure (creux sus tarsal) et un ptosis de la paupière supérieure. Le traitement consiste à redonner du volume orbitaire, soit en augmentant le contenu orbitaire en injectant de la graisse prélevée au niveau du genou ou de l'abdomen (lipostructure), soit en diminuant le contenant orbitaire en positionnant un implant de plancher orbitaire. Une retouche chirurgicale est parfois nécessaire quelques années plus tard en cas de lipostructure orbitaire en raison d'une résorption de la graisse injectée. Une prise en charge du ptosis et une remise en tension de la paupière inférieure est parfois également nécessaire.

• Rétraction de cavité orbitaire: le cul de sac inférieur peut parfois se rétracter et occasionner une instabilité prothétique. Un allongement du cul de sac par greffe de muqueuse buccale permet d'approfondir le cul de sac avec d'excellents résultats.

• Syndrôme de l'oeil fantôme : à l'instar du syndrome du membre fantôme, des phénomènes fantômes peuvent survenir suite à une chirurgie d'amputation oculaire. Le patient peut expérimenter des visions fantômes (généralement des points noirs, des flashs lumineux, rarement des visions plus complexes comme des paysages ou des visages), des douleurs fantômes (rare) et des sensations fantômes (sensation de voir avec les deux yeux...). Ce phénomène peut concerner environ un tiers des patients et diminue dans le temps. Très peu de patients sont gênes par le syndrome de l’œil fantôme.

• Exposition de l'implant orbitaire : parfois, l'implant orbitaire peut s'extérioriser partiellement occasionnant un risque infectieux. Cette exposition peut être traitée par une greffe de muqueuse, une greffe d'aponévrose temporale profonde ou un lambeau musculaire. Dans d'autres cas, une ablation de l'implant orbitaire peut être nécessaire avec mise en place d'une greffe dermo-graisseuse.

L’exentération orbitaire consiste à retirer non seulement l’œil, mais aussi tous les tissus de l’orbite, parfois même les paupières ou les sinus voisins. Elle est réservée aux cas de cancers très agressifs ou étendus, touchant les paupières, la conjonctive, les glandes lacrymales ou l’orbite elle-même. Bien qu’elle reste rare, elle est parfois la seule option pour espérer une guérison complète.Le geste chirurgical varie selon l’étendue de la maladie : il peut être conservateur (préservant les paupières) ou non. Le chirurgien cherche toujours à réaliser une exérèse complète de la tumeur, en obtenant des marges saines. La reconstruction de la cavité d'exentération est personnalisée et relève d'une discussion approfondie avec le patient. La reconstruction de la cavité peut se faire de manière simple, par cicatrisation dirigée ou par l'utilisation d'une greffe de derme (integra). Des lambeaux régionaux (lambeau cervico-facial, lambeau de fascia temporalis superficiel, lambeau de muscle temporal, lambeau de muscle frontal, lambeau naso-génien...) voire des lambeaux libres peuvent être réalisés. Une fois la cavité cicatrisée (entre 1 semaine et 3 mois suivant la technique pratiquée), une réhabilitation esthétique peut être proposée. Contrairement à la prothèse oculaire, qui s’intègre dans la cavité, l’épithèse est une prothèse faciale en silicone, collée sur la peau, derrière des verres de lunettes ou fixée à l’aide d’implants ostéo-intégrés.

Chaque décision de traitement et de surveillance est prise au cours d'une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire). La RCP permet de proposer le traitement le plus adapté à chaque patient. Une prise en charge conservatrice avec conservation du globe oculaire est toujours envisagée en première intention. Cependant, dans certains cas (tumeurs volumineuses et infiltrant l'orbite), la conservation oculaire n'est pas souhaitable en raison d'un risque trop important de récidive tumorale, de dissémination métastatique ou de mauvaise tolérance oculaire (douleurs chroniques...). Parfois, une amputation oculaire permet l'obtention d'une meilleure qualité de vie des patients.

Schéma synthétisant les différentes interventions d'amputation oculaire

Matériau des principaux implants orbitaires à notre disposition

Principales étapes de la chirurgie d'énucléation

Exemples de résultats après équipement par prothèse oculaire après éviscération ou énucléation

Résultat après chirurgie d'exentération orbitaire partiellement conservatrice des paupières avec reconstruction par lambeau d'avancement cervioc-facial.